 Il dermatologo dice ... a cura del dott. Maurizio De Matteis Aggiornato al 25 Settembre 2011
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| DERMATOSCOPIA COMPUTERIZZATA ED IL SUO RUOLO CARDINE NELLA PREVENZIONE DELLE NEOPLASIE CUTANEE (10 Ottobre 2011) | |
Quando si parla di tumori cutanei,il pensiero vola subito alla "BESTIA NERA"… Al peggiore in assoluto… Anche per il suo esito talvolta infausto… Il MELANOMA Il MELANOMA è una neoplasia con caratteri di estrema malignità che origina dai melanociti, cellule pigmentate dello strato basale dell'epidermide e si localizza nei: - Bulbi piliferi - Derma più raramente: - Occhio e Meningi Epidemiologia la mortalità per melanoma è oggi in continuo aumento nel mondo e l'incidenza di questa malattia è aumentata in maniera ancora più drammatica rispetto a tutti gli altri tumori maligni, tanto da essere arrivati ad identificarlo come: "EPIDEMIA MELANOMA". A livello mondiale, si stima che nell'ultimo decennio il melanoma cutaneo abbia raggiunto i 100.000 nuovi casi l'anno: un aumento di circa il 15% rispetto al decennio precedente. Il melanoma cutaneo è, in particolare, decine di volte più frequente nei soggetti di ceppo europeo (caucasici) rispetto alle altre etnie. I tassi di incidenza più elevati si riscontrano infatti nelle aree molto soleggiate e abitate da popolazioni di ceppo nordeuropeo, con la pelle particolarmente chiara. La popolazione con il tasso maggiore d'incidenza è quella australiana con 40 nuovi casi all'anno per 100.000 abitanti. Rarissimo prima della pubertà, il melanoma colpisce prevalentemente soggetti di età compresa tra i 30 ed i 60 anni e di classe sociale medio-alta. Considerato fino a pochi anni or sono una neoplasia rara, oggi mostra una incidenza in crescita costante in tutto il mondo e numerosi studi suggeriscono che essa sia addirittura raddoppiata negli ultimi 10 anni. Uomo: -7° posto tra i tumori maligni Donna: -il tumore più frequente tra 25a e 29a -2° dopo il cancro della mammella tra 30° e 34° In ITALIA vengono scoperti ogni anno 7000 nuovi casi con una mortalità annuale di 5 donne e 6 uomini ogni 100.000 abitanti ANCHE SE, l'assenza di un registro unico nazionale rende approssimativi questi dati. Fattori di rischio MELANOMA a) fototipo I e II b) ripetute ustioni solari durante l'infanzia c) elevato numero complessivo di nei d) predisposizione genetico-familiare A)Le popolazioni di origine caucasica sono le più colpite da melanoma, in particolare quei soggetti dal Fototipo I e II con : - Pelle: molto chiara che se esposta al sole tende ad arrossarsi piuttosto che abbronzarsi; - Occhi: azzurri, verdi, grigi; - Capelli: biondi, castano chiaro o rossi B)Le ripetute ustioni solari nella prima infanzia aumentano l'incidenza del melanoma, le linee guida internazionali sconsigliano l'esposizioni eccessive e protratte nelle prime due decadi di vita nonché quelle sporadiche ed intense soprattutto nelle ore centrali della giornata. La PREVENZIONE del MELANOMA passa anche attraverso due presidi fondamentali: ESPOSIZIONE SOLARE CONTROLLATA e USO di ADEGUATI FILTRI SOLARI Le ore migliori per esporsi al sole possono essere comprese in un intervallo compreso tra l'alba e le 11:00 del mattino e dalle 16:00 al tramonto nel pomeriggio. In queste ore i raggi solari vengono filtrati al massimo dovendo attraversare una maggiore porzione di atmosfera.  Il secondo passo nella prevenzione è rappresentato dall'applicazione di FILTRI SOLARI, sotto forma di creme protettive da applicare immediatamente prima di esporsi al sole nell'intensità adatta al proprio fototipo ed al tipo di pelle Fototipo I e II sono soggetti con: Pelle: molto chiara che se esposta al sole tende ad arrossarsi piuttosto che abbronzarsi Occhi: azzurri, verdi, grigi Capelli: biondi, castano chiaro o rossi necessitano di filtri alti: da 25 a 50+ Fototipo III e IV sono soggetti con: Pelle: scura che se esposta al sole raggiunge rapidamente una buona abbronzatura; Occhi: castani o neri; Capelli: castano scuro o neri; necessitano di filtri medi: da 10 a 20 Particolare attenzione và rivolta alla protezione della prima infanzia -Proteggere sempre i bambini al di sotto di 4 anni di vita con indumenti chiari -Adoperare creme solari con filtri assoluti -Ripetere più volte l'applicazione durante esposizione al sole protratte C)I nei presenti alla nascita son detti congeniti I nei che insorgono nella prima infanzia sono detti neonatali I nei successivamente compaiono per tutto l'arco della vita in qualsiasi periodo dell'anno ed il numero complessivo è espresso nella nostra mappa genica L'esistenza di un numero di nei superiore a 50 pone il soggetto fortemente a rischio di melanoma. Il rischio aumenta per la presenza di nei superiori a 6mm di diametro di cui una certa quantità di nevi atipici o displastici. D)Numerose statistiche internazionali hanno dimostrato che il 10% dei pazienti affetti da MELANOMA presenta almeno un parente di I grado affetto dallo stesso tipo di neoplasia. Identificazione delle famiglie "a rischio" Non esiste un criterio assoluto che indichi una maggiore suscettibilità per il melanoma familiare. I principi di selezione che vengono comunemente seguiti sono: - Numero di pazienti che hanno contratto il melanoma (almeno 2 parenti di I grado) - Melanoma ad insorgenza in età precoce, e cioè prima dei 40 anni - Tendenza ad avere numerosi nevi, soprattutto se atipici - Insorgenza di melanomi primitivi multipli - Insorgenza di tumori diversi nello stesso individuo - albero genealogico familiare con numerose neoplasie Attraverso l'analisi dell'albero genealogico, estesa ad almeno 3 linee generazionali, è possibile formulare una valutazione del rischio relativo per ciascuna famiglia. In linea generale ci si trova di fronte a pazienti con tre diverse tipologie :  - La prima figura mostra un anamnesi familiare negativa. Il paziente ha un melanoma "sporadico". - La seconda figura mostra un'"aggregazione" di casi di melanoma. Tale eventualità potrebbe essere dovuta ad una coincidenza, all'effetto dell'esposizione a comuni fattori ambientali oppure alla presenza di una mutazione genetica. - La terza figura propone l'albero genealogico di una famiglia che presenta quattro casi di melanoma lungo tre linee generazionali. In questo caso vi è una forte predisposizione a contrarre la neoplasia che si trasmette anche alla discendenza. Di melanoma si può guarire? Il MELANOMA è una neoplasia guaribile mediante la diagnosi precoce in quanto nella forma detta "IN SITU", il trattamento tempestivo permetterebbe di salvare la quasi totalità dei pazienti - al contrario la "FORMA INVASIVA" risulta a prognosi infausta in una consistente percentuale di casi. Ruolo del Medico di Famiglia nella prevenzione del MELANOMA Negli anni '60-'70 la diagnosi di questa neoplasia si basava sulla comparsa di segni clinici ormai tardivi quali: -dolore -ulcerazione -sanguinamento Quando si arriva a questo stadio anche l'intervento più demolitivo raramente preserva dall'evento infausto. Da questo la credenza totalmente falsa, che fosse l'escissione stessa del MELANOMA a causare la progressione del tumore fino alla morte. Negli anni '80 fu introdotta la regola dell'ABCD, formula mnemonica che riassume i 4 caratteri morfologico-clinici più importanti per la diagnosi del MELANOMA (A) Asimmetria (B) Bordi irregolari (C) Colore variegato (D) dimensioni maggiori di 5mm A questi 4 caratteri ABCD ultimamente si è aggiunta una quinta variante (E) che rappresenta la storia evolutiva della lesione. La ricerca dell'insieme dei segni clinici dell'ABCDE non è un'esclusiva dello Specialista Dermatologo in quanto il Medico di Famiglia rappresenta il primo baluardo nello screening delle lesioni pigmentate, in quanto è sempre il primo che durante una visita, occasionalmente o perché interpellato dal paziente, viene al cospetto di un neo strano o che sta cambiando aspetto… La formula dell'ABCDE, sebbene di facile applicazione, non risulta particolarmente attendibile in quanto porta a falsi positivi, determinando un numero ancora eccessivo di asportazioni che, pur avendo caratteristiche compatibili con l'exeresi, non confermano la loro malignità all'esame istologico Interazione con il DERMATOLOGO e la diagnosi DERMATOSCOPICA. Dermatoscopia ad epiluminescenza Negli anni '90 è stata introdotta la dermatoscopia ad epiluminescenza una nuova tecnica non invasiva che permette di osservare per mezzo di un particolare microscopio, nuovi aspetti morfologici non visibili ad occhio nudo per la diagnosi del MELANOMA. La dermatoscopia permette di diagnosticare il 20% di melanomi in più rispetto all'esame clinico contribuendo ad evitare molte asportazioni non necesserie e limitando l'asportazione solo ad una ristretta quota di lesioni che necessitano della valutazione dell'istopatologo. Dermatoscopia ad epiluminescenza computerizzata In questi ultimi anni l'informatica ha reso la dermatoscopia, tecnica ancora più raffinata in quanto, associandola al computer con l'adozione di un software gestionale per dermatologi, permette oggi un esame comparativo della lesione nel tempo di seguirne l'evoluzione (E). Questo sistema permette così di evidenziare variazioni microscopiche della lesione non rilevabili ad occhio nudo, stabilendo così l'esatto momento in cui effettuarne l'asportazione pur rimanendo ampiamente nei limiti di sicurezza. La VIDEO-DERMATOSCOPIA COMPUTERIZZATA ad EPILUMINESCENZA con l'analisi digitale delle immagini e l'archiviazione delle stesse, consente di tracciare la mappatura computerizzata dei nei e così assume il ruolo di esame di II LIVELLO nello Screening delle lesioni pigmentate.  Le statistiche riportate in letteratura relative al rapporto tra melanoma e lesioni asportate mostrano che:  Presidi post-operatori di melanoma -Linfonodo sentinella con scintigrafia iniettando particelle colloidali di minime dimensioni marcate con 99mTc e colorate con coloranti vitali. -Interferone alfa-2b -Vaccinazioni con gangliosidi GM2 Metodi di trattamento L'intervento chirurgico per l'escissione (cioè l'asportazione) di un melanoma è il trattamento standard per questa malattia. E' necessario rimuovere non soltanto il tumore ma anche porzioni di tessuto sano adiacente per evitare che eventuali cellule tumorali rimangano nella zona interessata. La profondità e l'ampiezza del segmento di pelle circostante da asportare dipende dallo spessore del melanoma e dalla profondità di invasione della cute. Nei casi in cui il melanoma è molto sottile, si rimuove uno strato sufficiente di tessuto durante la biopsia e non è necessario un ulteriore intervento chirurgico. Se invece il melanoma non viene rimosso completamente durante la biopsia, si dovrà procedere ad un altro intervento. Nella maggior parte dei casi si asporta una parte del tessuto sano che circonda il tumore per essere sicuri di aver rimosso tutte le cellule del melanoma. Per melanomi spessi, potrà rivelarsi necessario praticare un'escissione più ampia per asportare un più ampio margine di tessuto. Se viene rimossa un'ampia porzione di tessuto, nel corso dello stesso intervento il chirurgo può effettuare anche un innesto cutaneo. In questo caso si utilizzano frammenti di pelle prelevata da un'altra zona del corpo per sostituire la cute asportata. I linfonodi adiacenti al tumore possono essere rimossi durante l'operazione, per evitare una diffusione del tumore attraverso il sistema linfatico. Se il patologo riscontra la presenza di cellule tumorali nei linfonodi, può significare che la malattia ha prodotto metastasi in altri organi. La chirurgia generalmente non è efficace se il melanoma si è diffuso ad altri organi. In questi casi il medico può ricorrere ad altri metodi di trattamento come la chemioterapia, la terapia biologica, la radioterapia o una combinazione di questi metodi. Quando un altro trattamento segue l'intervento chirurgico (terapia primaria), viene chiamato terapia adiuvante, il cui scopo consiste nell'eliminare qualsiasi cellula tumorale residua. La chemioterapia è l'utilizzo di farmaci antitumorali per eliminare le cellule cancerose. Generalmente si tratta di una terapia sistemica, cioè che interessa l'intero organismo. Durante la chemioterapia sono somministrati uno o più farmaci antitumorali per via orale o per mezzo di una iniezione (endovenosa). Qualunque sia il mezzo di somministrazione i farmaci entrano nel circolo sanguigno e si diffondono per tutto il corpo. Generalmente la chemioterapia è somministrata in cicli: un periodo di trattamento è seguito da un periodo di riposo, quindi da un nuovo periodo di trattamento e così via. Molto spesso la chemioterapia è somministrata in day hospital, oppure presso lo studio del medico o a casa; a seconda del genere di farmaci somministrati o delle condizioni generali del paziente, tuttavia, un breve periodo di ricovero potrà essere necessario. Uno dei metodi di somministrazione dei farmaci è chiamato perfusione limbica (attualmente in via di sperimentazione). Si sta sperimentando l'utilizzo di tale tecnica nei melanomi presenti nelle braccia e nelle gambe. Nella perfusione limbica il flusso del sangue verso l'arto e dall'arto viene sospeso temporaneamente applicando un laccio emostatico. I farmaci antitumorali sono allora immessi nel circolo ematico dell'arto. Il paziente riceve alte dosi di farmaci direttamente nella zona dove si è sviluppato il melanoma. Poiché la maggior parte del farmaco rimane in un arto, la perfusione limbica non è una terapia sistemica. La terapia biologica (chiamata anche bioterapia o immunoterapia) aiuta il sistema immunitario a combattere più efficacemente la malattia. La terapia biologica è una terapia sistemica e implica l'utilizzo di sostanze chiamate modificatori della risposta biologica (BRM). L'organismo produce normalmente queste sostanze in piccole quantità come risposta ad infezioni e malattie. Utilizzando le moderne tecniche di laboratorio, gli scienziati possono produrre BRM in grosse quantità da utilizzarsi nei trattamenti anticancro. In alcuni casi, la terapia biologica somministrata dopo un'operazione può aiutare a prevenire una recidiva. Per i pazienti ad alto rischio di recidiva, l'alfa-interferone è spesso raccomandato dopo un intervento chirurgico. L'interleuchina-2 e i vaccini antitumorali sono altri BRM in fase di studio. In alcuni casi, la terapia radiante (altrimenti chiamata radioterapia) è utilizzata per alleviare alcuni dei sintomi causati dal melanoma. La radioterapia è l'utilizzo di raggi ad alta intensità per distruggere le cellule tumorali e fermarne la crescita. Come la chirurgia, la radioterapia è una terapia locale, cioè interviene solamente sulle cellule della zona trattata. La radioterapia è comunemente usata per controllare i melanomi che si sono diffusi al cervello, alle ossa o ad altri organi. IN CONCLUSIONE -L'occhio attento alla nostra pelle -Il controllo del medico di famiglia -L'analisi del dermatologo contro i tumori cutanei sono l'unico baluardo per ridurre drasticamente conclusioni infauste.  | |
| L'accuratezza diagnostica nel riconoscimento del melanoma. (1 Agosto 2011) | |
E' stato dimostrato che la dermoscopia, anche con dermatoscopi portatili economici, è in grado di incrementare l’accuratezza diagnostica nel riconoscimento del melanoma del 10-27% rispetto al semplice esame clinico e che tale miglioramento diagnostico può essere ottenuto solo se l'osservatore ha un buon livello di esperienza nella metodica. Per questo risulta fondamentale rivolgersi a centri specializzati come il nostro, essendo il prof. Chimenti uno dei primi fautori della metodica e oggi tra i maggiori esperti in campo internazionale. In considerazione del drammatico incremento dell’insorgenza del melanoma (in Italia si registrano circa 7 casi per 100.000 abitanti per anno), la diagnosi precoce del melanoma rappresenta, da sempre, uno degli obiettivi primari del dermatologo. La dermoscopia (dermatoscopia, microscopia ad epiluminescenza) è una metodica diagnostica non invasiva che permette l’osservazione in vivo delle lesioni pigmentate cutanee. Consente di effettuare la diagnosi differenziale tra le lesioni pigmentate melanocitarie e non melanocitarie, e, in particolar modo, tra le lesioni melanocitarie benigne (nevi) e maligne (melanoma). La tecnica consiste nell'apporre una goccia di olio, alcool o acqua sulla cute, in modo da rendere trasparente lo strato corneo e poter così osservare la distribuzione del pigmento nell’ epidermide e nel derma papillare. Per la dermoscopia si utilizzano strumenti come: il dermatoscopio manuale, il dermaphot, lo stereomicroscopio, il videodermatoscopio. Le immagini dermoscopiche digitalizzate possono essere facilmente archiviate e utilizzate per il successivo follow-up. La diagnosi dermoscopica si avvale di una serie di criteri, definiti globali e locali, che sono espressione di alterazioni istopatologiche ben precise (Analisi dei pattern globali e locali). L’ Analisi di pattern (anche con dermatoscopio portatile) è fondamentale per il riconoscimento delle caratteristiche morfologiche delle lesioni pigmentate cutanee, e fornisce le basi per ulteriori studi. |
